MODIFICACION DE LOS RIESGOS CARDIOVASCULARES, ENFOQUE EN HABITOS DE COMPORTAMIENTO

Dr. Eduardo Rivera Quintero

Los factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades ateroesclerosas y sus consecuencias son, gracias a la difusión actual, del dominio público, y destacan en orden de importancia: Hipertensión Arterial (HA), Tabaquismo, Alteraciones Metabólicas de los Lípidos y de la Glucosa, Obesidad, Sedentarismo, y el estrés sicológico, todos éstos considerados modificables, y los no modificables: Genéticos, edad, género, etc.

También es bien sabido que el control de la Hipertensión Arterial y Alteraciones metabólicas disminuye la progresión del daño, y una buena parte de ese control es la dieta adecuada y el ejercicio, que son dos de los objetivos a presentar en ésta comunicación; Otro de los datos de interés es la influencia de los estados de ánimo, ya sea el estres, los estados de “satisfacción” o la depresión en el inicio o desarrollo de la enfermedad, todas éstas consideraciones han sido cada vez más tomadas en cuenta por las grandes organizaciones de salud y han sido objeto de estudios tanto observacionales como “planeados” que nos ofrecen resultados comparables a los obtenidos con tratamientos medicamentosos, con un costo/beneficio mejor que muchos de los reportes que leemos en los “Journals” internacionales.

Uno de los grandes avances en la Medicina actual es la detección de Biomarcadores, y en las enfermedades  cardiovasculares (ECV) los Biomarcadores inflamatorios son elementos básicos en la detección, evolución, respuesta a tratamiento y pronostico de eventos y ECV, por lo que se están haciendo estudios relacionados a riesgos modificables en personas sanas en relación a la actividad física y obesidad, basados en los datos recopilados en estudios como el EPIC y el INTERHEART.

 Se ha reportado (1) en uno de los análisis del EPIC que de un total de 1002 participantes, sin historia de ECV y que eventualmente la desarrollaron y comparados con 1859 controles, que entre lo primeros fue más común el tabaquismo, la presencia de Diabetes Mellitus (DM), la inactividad física, tenían un diámetro abdominal aumentado, mas altas cifras de Presión Arterial (PA), e índices anormales de colesterol, siendo más altos los niveles de marcadores inflamatorios (PCR, MPO, sPLA2, actividad de Lp-PLA2, fibrinógeno y Adiponectina  –ésta última disminuida, el resto aumentados-), en los casos que en los controles. Como aclaración debemos definir los términos a los que nos referimos y para destacar que la actividad física y el ejercicio no son sinónimos;  La actividad física es definida como el movimiento corporal producido por la contracción de músculos esqueléticos que incrementa el gasto energético de su nivel basal, las categorías de actividad física incluyen la ocupacional, actividades en el hogar, actividades de tiempo libre y de transportación. El termino ejercicio es usado para denotar actividad física, que es planeada, estructurada, repetitiva y con el objetivo de mejorar o mantener uno o mas de los componentes del entrenamiento físico, por  lo tanto las referencias que haremos con respecto a los efectos están tomados del término “ejercicio” (2).

Existe en la literatura una gran cantidad de información de los efectos en el organismo en los considerados deportistas habituales y en las personas que llevan programas de ejercicio habitual, mencionaremos los beneficios  en los temas de interés para el tema de disminución de Riesgos CV.

 Beneficios Cardiovasculares de Ejercicio:

 Múltiples estudios han mostrado relación inversa entre el ejercicio habitual y el riesgo de eventos coronarios, eventos cardíacos y mortalidad (2), como lo podemos ver en la tabla 1.

Estudios observacionales han sugerido que el ejercicio también puede tener los siguientes efectos benéficos: El entrenamiento aeróbico induce efectos benéficos en las lipoproteínas (disminuye las lipoproteínas de muy baja densidad, el transportador predominante de triglicéridos endógenos, e incrementa las lipoproteínas séricas de alta densidad), modifica la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora los factores hemostáticos y los factores asociados con trombosis. Además hace más de 10 años se han demostrado múltiples efectos biológicos (Tabla 1)

Beneficios del Ejercicio Regular

Reducción del Riesgo de Muerte Prematura

Reducción del Riesgo de Muerte por Enfermedades Cardiovasculares

Reducción del Riesgo de EVC

Reducción del Riesgo de desarrollas Diabetes Mellitas

Reducción del Riesgo de desarrollar Hipertensión Arterial

Ayuda a reducir la Presión Arterial en personas que ya padecen hipertensión Arterial

Ayuda al control de peso

Reduce la Depresión y la Ansiedad

Reduce el riesgo de desarrollar Cancer de Colon

Ayuda a la construcción y mantenimiento de huesos, ariculaciones y musculos sanos

Ayuda a los adultos mayores mas fuertes y con más capacidad de movimiento

Promueve el bienestar psicológico

Tabla 1

Estudios observacionales han sugerido que el ejercicio también puede tener los siguientes efectos benéficos: El entrenamiento aeróbico induce efectos benéficos en las lipoproteínas (disminuye las lipoproteínas de muy baja densidad, el transportador predominante de triglicéridos endógenos, e incrementa las lipoproteínas séricas de alta densidad), modifica la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora los factores hemostáticos y los factores asociados con trombosis. Además hace más de 10 años se han demostrado múltiples efectos biológicos (Tabla 2)

Otros beneficios del Ejercicio:

El ejercicio puede mejorar el control glucémico, la sensibilidad a la Insulina, y pude prevenir el desarrollo de la DM-2 en grupos de alto riesgo (3). También hay demostración que en diabéticos obesos con un año de ejercicio disminuye la PCR media (-1.24 mg/l), la Hb Gluc A1c (-0.7%) y el IMC ((-3.5 kg/m2SC) (4).

Ejercicio y Tabaquismo:  El ejercicio vigoroso facilita “modestamente” la supresión del tabaquismo en mujeres cuando combinan un programa de abandono del tabaquismo con de conocimiento-comportamiento  (5). El ejercicio vigoroso también mejora la capacidad física y retarda en incremento de peso posterior a la supresión del tabaquismo (6).

Obesidad y ejercicio:

Es del dominio público que las personas que practican ejercicio habitual tienen menos obesidad que los sedentarios, y hay múltiples estudios que demuestran los beneficios de salud y económicos consecuentes a la reducción y prevención de la obesidad, comparativamente entre  la pérdida de peso solo con dieta y la pérdida de peso con dieta y ejercicio o el ejercicio con entrenamiento intenso, se asocian con una mayor reducción en la grasa corporal y mejoría en la preservación de la masa corporal magra que en la pérdida de peso solo con dieta. Incluso el ejercicio aún en ausencia de reducción de la ingesta calórica resulta en pérdida de peso y reducción de la grasa corporal (Overview of the benefits and risks of exercise http://www.utdol.com/online/content/topic.dotopicKey=genr_me...5 de 31 22/12/2009 6:48)

Mecanismos Biológicos del Ejercicio

Efectos Antiaterogenicos

Reducción de la adiposidad, particularmente en aquellos con exceso de grasa en la parte alta del cuerpo y con grasa abdominal

Reducción  la Presión Arteria en Hipertensos

Reducción de los trigliceridos plasmáticos (y las partículas de LDL pequeñas y densas asociadas)

Incremento en los niveles de Colesterol de alta Densidad

Mejoría en la sensibilidad a la insulina y en el metabolismo de la Glucosa y reducción en riesgo de desarrollo de DM-II

Efectos Antitrombóticos

Mejoría de la functión Endotelial

Cambios funcionales Autonomicos

Efectos Anti-isquémicos

Efectos Antiarrítmicos

Tabla 2 Reproduced with permission (para la publicación en línea arriba mencionada) from Fletcher, GF, Balady, GJ, Amsterdam, EA, et al, Circulation 2001; 104:1694.

Ejercicio en la Mujer:

Uno de los mas grandes estudios en mujeres el Estudio de Salud en Enfermeras (The Nurses' Health Study) con 72,488 mujeres entre 40 y 65 años de edad reporta que la caminata rápida o el ejercicio vigoroso es inversamente proporcional al riesgo de algún evento coronario.

Otro de los mecanismos de protección cardiovascular que ha sido ampliamente comentado, pero no se le ha tomado muy en cuenta por no conocer con presición los mecanismos de acción en consumo habitúal de vino, y éste efecto es mediado por el compuesto polifenólico que el vino tinto contiene, el Resveratrol, la revisión más reciente fue publicada hace pocos meses en Agosto del 2011 en Current Atherosclerisis Report 13:439-446, donde se publicaron los múltiples mecanismos de protección, que resumiendo son: en el Metabolismo Lipídico: Disminución del Colesterol Total del LDL-Colesterol y de los triglicéridos, y elevación del HDL-Colesterol; En Activación de Macrófagos: Disminución en el reclutamiento de macrófagos, en la oxidación lipídica, y en el influjo de colesterol, aumento de las HDL, y en el eflujo de colesterol;En la Invasión de las células musculares lisas: disminución de la producción de citocinas, de la remodelación de la matriz extracelular, de la A-II, y de la homocisteina; En la Trombogénesis: disminución de la adhesión plaquetaria, de la actividad de la Protein Kinasa C, e incremento en la apoptosis plaquetaria;En la Homeostasis de la Glucosa: Incremento de la actividad transportadora de Glucosa, incremento de la AMP-protein kinasa activada; en Obesidad: Disminución de la síntesis de ácidos grasos, de los genes adipogénicos e incremento del metabolismo basal; en Hipertensión: Disminución de la remodelación arterial e incremento de la producción endotelial de ON; En Isquemia Aguda/reperfusión: Disminución del tamaño  del infarto, de la apoptosis, incremento del gasto cardíaco, del flujo sanguíneo coronario y del preacondicionamiento miocárdico; en las Isquemia Crónica:Incremento del flujo sanguíneo colateral-dependiente, de la relajación de la microvasculatura y de las proteínas angiogénicas. A éstas causas se deben los resultados de múltiples estudios clínicos, tal vez el más grande el presentado el Congreso Europeo del 2009 en Munich donde reportaros el beneficio de una población estudiada de más de 209,000 bebedores de vino contra más de 208,000 bebedores de cerveza y la paradoja francesa(7),a pesar de los múltiples reportes de disminución en la mortalidad de bebedores moderados de cualquier bebida alcoholica (8,9) los bebedores de vino son los más “protegidos”, como lo demuestra un reporte reciente (8)que diferencia el mejor efecto vasodilatador de vinos procedentes de barricas de roble vs bebidas procedentes de barricas metálicas.Un dato interesante es que las mujes Euro-Americanas que consumen alcohol (cualquier nivel) tienen muy bajo riesgo de Hipertensión como lo reporta el estudio CARDIA (9).

El papel de la Nicotina en la Patogénesis de la Ateroesclerosis:

No hay duda de el papel nocivo del tabaquismo como el factor de riesgo previsible más importante, por los mecanismos que activa, incluyendo el efecto de más de 4,000 químicos que contiene el cigarrillo, entre ellos los hidrocarburos aromáticos, cíclicos, los agentes oxidantes, especialmente la nicotina son potenciales contribuyentes para el desarrollo de la ateroesclerosis, en buena parte por la inducción de producción de catecolaminas que condicionan aumentos en FC y PA, asi como el incremento en la agregabilidad plaquetaria. Estudios recientes muestran que en concentraciones relevantes la nicotina incrementa la proliferación celular, la migración y la formación  de de la red “capillary-like” in vitro, con la participación de los receptores nicotínicos de la acetilcolina (α7-nAChRs), de acuerdo a los cual la FDA el 27 de Oct. Del 2010 cuestionó los riesgos/beneficios de los tratamientos de remplazo de nicotina, sobre todo a largo plazo (10).

Salud Cardíaca y Vida Satisfactoria:

Este tema, presentado en pocas publicaciones tiene implicaciones clínicas muy bien conocidas con respecto al deterioro del bienestar (ej. Depresión, ansiedad, hostilidad), pero pocos estudios nos orientan con respecto a los efectos protectores del bienestar. Un estudio reciente (incluyó a 10,308 participantes) estudió la asociación  prospectiva entre los niveles de satisfacción y la incidencia de Cardiopatía Isquémica, analizando la satisfacción marital (o relación amorosa), satisfacción en tiempo libre, estándar de satisfacción de vida, que no tuvieron influencia y satisfacción en el trabajo, satisfacción en la vida familiar, satisfacción en la vida sexual y autosatisfacción, éstos cuatro dominios mostraron asociación significativa con la disminución de riesgo de Cardiopatía isquémica(11).

Importancia de la dieta en el riesgo cardiovascular:

Mucho se ha escrito acerca de la dieta y como médicos habitualmente le comentamos a nuestros pacientes “que deben llevar una dieta adecuada”, o que que lleven una dieta saludable”, pero muy pocas ocasiones se les orienta adecuadamente, y es muy común que la gente acuda al dietista o nutriólogo para que les de “una dieta”, cuando el médico debería de dar las indicaciones para la dieta adecuada para  cada paciente. Hay una gran cantidad de información acerca de la dieta “protectora” y que los alimentos con más capacidad antioxidante son: Uvas Aceites de pescado, Tomate, Chocolate, Manzana, Brócoli, Espinaca, Arándanos, Nueces, etc. No es el objetivo de éste artículo el mencionar los componentes ní el mecanismo de acción de los Bioflavonoides:  Flavanoles (cocoa, vino rojo, manzana, Té Verde), Flavonoles (cebolla), Flavanonones (naranja), Flavones (chiles), Antrocinidinas (cerezas azules) (12), por lo que solo destacaremos algunos detalles de éstos alimentos.

Merece la pena destacar la relación inversa entre el consumo de Chocolate y la incidencia de Enfermedad cardiovascular, que parece ser más importante para la ECV que para el IM, como se demostró en el Women’s Healt Study (13) y más recientemente un estudio realizado en Alemania (14), en el que se menciona que previamente se había detectado por otros autores que el consumo de chocolate (cocoa) incrementa en humanos el flujo cerebral y que puede mejorar otros factores como el metabolismo endotelial y la función plaquetaria. Otra mención debe ser para los aceites de pescado especialmente los ricos ácidos grasos omega (n)-3 (n3 PUFA) que han demostrado efectos benéficos en la reducción de la Presión Arterial, disminución de los triglicéridos plasmáticos, inhibición en la formación del trombo y en la inflamación, así como estimulación en la producción endotelial de Oxido Nítrico, por lo que actualmente se consideran muy útiles en la prevención primaria de los síndromes coronarios (15).El estudio que recientemente demostró que un aporte alto de frutas se asocia con un riesgo bajo de muerte por cardiopatía isquémica es el estudio EPIC (16), con 519,978 participantes (300,000 estudiados) de 10 paises Europeos y observados durante 19 años,  corroborando la hipótesis de una dieta más sana.

Este análisis nos da una idea de el gran beneficio potencial de hábitos saludables y la gran utilidad y el potencial ahorro que dichos hábitos pueden tener en nuestra población

Dr. J. Eduardo Rivera Quintero

Cardiologo, Miembro Titular del Colegio de Cardiología de Puebla

Hospital Puebla. Enero del 2012

Bibliografía

1.  Rena JR et al. Inflamatory biomarkers and coronary heart disease.

     Eur Heart J 2011;32:336-344

2. Overview of the benefits and risks of exercise.

    http://www.utdol.com.online/conten/topirodo?key:genr_me...

3. Fletcher C F et al, Circulation 2001; 104:1964.

4. AHEAD Study analysis: MD Consultant. NEWS: Lifestyle intervention reduces

    C-reactive protein. http///www.medconsult.com/des/new’s/body/176140205-3

5. Pamela S. Douglas. Exercise and fitness in the prevention of cardiovascular disease

    http//www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=chd/400

6. Thomson P D, Exercise and physical activity in the prevention and treatment of the

    Atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council  on Clinical

    Cardiology And the Council on Nutrition, Phisical Activity, and Metabolism.

    Circulation 2003;107:3109                

7. Renaud s. De Lorengeril. Wine, alcohol, platelets, and the French Paradox for coronary

    Heart  Disease. Lancet 1992;339(8808):1523-1526.

8. Vasodilatator Effects of Red Wines in subcutaneous samall Resistance  Artery of Patients

     with Essencial     Hypertension, Enzo Porteri, et al, Am J Hypertens 2010; 23:373-378.

9. Alcohol Consumption in Young Adults and Incident hypertension: 20-year Follow-up

    From Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Epidemiol.

    2010;171(5):532-539.

10. The role of nicotine in the pathogenesis of atherosclerosis.Lee J, Cooke JP.

      Atherosclerosis 2011;215:281-283.

11. Heart health when life is satisfying: Evidence from the Whitehall cohort study.

      Eur Heart J. 2011; 32:2672-2677.

12. Heiss C et al. Flavanoles and cardiovascular disease prevention.

      Eur Heart J 2011;31:2583-2592

13. Mink P J et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality, a prospective

      study in postmenopausal Women. Am J Clin Nutr 2007;85:895-909.

14.Buijsse B et al. Chocolate  consumtion in relation to blood pressure and risk of cardiovascular

    disease in German Adults. Eur Heart J 2010; 31:1616-1623.

15. Satoshi Yashuda and Hiroaki Shimokawa. Potencial usefulness of fish oil in the primary

     prevention of acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2010;31:15-16.

16. Crowe F L et al. Fruit and vejetable intake and mortality from ischaemic heart disease:

      results From the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)

       Heart study.  Eur Heart  J 2011;32:1235-1243.