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| Dr. Eduardo Rivera Quintero |
Los factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades ateroesclerosas y sus consecuencias son, gracias a la difusión actual, del dominio público, y destacan en orden de importancia: Hipertensión Arterial (HA), Tabaquismo, Alteraciones Metabólicas de los Lípidos y de la Glucosa, Obesidad, Sedentarismo, y el estrés sicológico, todos éstos considerados modificables, y los no modificables: Genéticos, edad, género, etc.
También es bien sabido que el control de la Hipertensión
Arterial y Alteraciones metabólicas disminuye la progresión
del daño, y una buena parte de ese control es la dieta adecuada y el ejercicio,
que son dos de los objetivos a presentar en ésta comunicación; Otro de los
datos de interés es la influencia de los estados de ánimo, ya sea el estres,
los estados de “satisfacción” o la depresión en el inicio o desarrollo de la
enfermedad, todas éstas consideraciones han sido cada vez más tomadas en cuenta
por las grandes organizaciones de salud y han sido objeto de estudios tanto
observacionales como “planeados” que nos ofrecen resultados comparables a los
obtenidos con tratamientos medicamentosos, con un costo/beneficio mejor que
muchos de los reportes que leemos en los “Journals” internacionales.
Uno de los grandes avances en la Medicina actual es la
detección de Biomarcadores, y en las enfermedades cardiovasculares (ECV) los Biomarcadores
inflamatorios son elementos básicos en la detección, evolución, respuesta a
tratamiento y pronostico de eventos y ECV, por lo que se están haciendo
estudios relacionados a riesgos modificables en personas sanas en relación a la
actividad física y obesidad, basados en los datos recopilados en estudios como
el EPIC y el INTERHEART.
Se ha reportado (1) en uno de los análisis
del EPIC que de un total de 1002 participantes, sin historia de ECV y que
eventualmente la desarrollaron y comparados con 1859 controles, que entre lo
primeros fue más común el tabaquismo, la presencia de Diabetes Mellitus (DM),
la inactividad física, tenían un diámetro abdominal aumentado, mas altas cifras
de Presión Arterial (PA), e índices anormales de colesterol, siendo más altos
los niveles de marcadores inflamatorios (PCR, MPO, sPLA2, actividad de Lp-PLA2,
fibrinógeno y Adiponectina –ésta última
disminuida, el resto aumentados-), en los casos que en los controles. Como
aclaración debemos definir los términos a los que nos referimos y para destacar
que la actividad física y el ejercicio no son sinónimos; La actividad física es definida como el
movimiento corporal producido por la contracción de músculos esqueléticos que
incrementa el gasto energético de su nivel basal, las categorías de actividad
física incluyen la ocupacional, actividades en el hogar, actividades de tiempo
libre y de transportación. El termino ejercicio es usado para denotar actividad
física, que es planeada, estructurada, repetitiva y con el objetivo de mejorar
o mantener uno o mas de los componentes del entrenamiento físico, por lo tanto las referencias que haremos con
respecto a los efectos están tomados del término “ejercicio” (2).
Existe en la literatura una gran cantidad
de información de los efectos en el organismo en los considerados deportistas
habituales y en las personas que llevan programas de ejercicio habitual,
mencionaremos los beneficios en los
temas de interés para el tema de disminución de Riesgos CV.
Beneficios
Cardiovasculares de Ejercicio:
Múltiples estudios han mostrado relación
inversa entre el ejercicio habitual y el riesgo de eventos coronarios, eventos
cardíacos y mortalidad (2), como lo podemos ver en la tabla 1.
Estudios observacionales han sugerido que
el ejercicio también puede tener los siguientes efectos benéficos: El
entrenamiento aeróbico induce efectos benéficos en las lipoproteínas (disminuye
las lipoproteínas de muy baja densidad, el transportador predominante de
triglicéridos endógenos, e incrementa las lipoproteínas séricas de alta
densidad), modifica la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora
los factores hemostáticos y los factores asociados con trombosis. Además hace más
de 10 años se han demostrado múltiples efectos biológicos (Tabla 1)
Beneficios del Ejercicio Regular
|
Reducción
del Riesgo de Muerte Prematura
|
Reducción
del Riesgo de Muerte por Enfermedades Cardiovasculares
|
Reducción
del Riesgo de EVC
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Reducción
del Riesgo de desarrollas Diabetes Mellitas
|
Reducción del Riesgo de desarrollar
Hipertensión Arterial
|
Ayuda a
reducir la Presión
Arterial en personas que ya padecen hipertensión Arterial
|
Ayuda al control de peso
|
Reduce la Depresión
y la Ansiedad
|
Reduce el
riesgo de desarrollar Cancer de Colon
|
Ayuda a
la construcción y mantenimiento de huesos, ariculaciones y musculos sanos
|
Ayuda a
los adultos mayores mas fuertes y con más capacidad de movimiento
|
Promueve
el bienestar psicológico
|
Tabla 1
Estudios observacionales han sugerido que
el ejercicio también puede tener los siguientes efectos benéficos: El
entrenamiento aeróbico induce efectos benéficos en las lipoproteínas (disminuye
las lipoproteínas de muy baja densidad, el transportador predominante de
triglicéridos endógenos, e incrementa las lipoproteínas séricas de alta
densidad), modifica la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora
los factores hemostáticos y los factores asociados con trombosis. Además hace
más de 10 años se han demostrado múltiples efectos biológicos (Tabla 2)
Otros beneficios del Ejercicio:
El ejercicio
puede mejorar el control glucémico, la sensibilidad a la Insulina, y pude prevenir
el desarrollo de la DM-2
en grupos de alto riesgo (3). También hay demostración que en diabéticos obesos
con un año de ejercicio disminuye la
PCR media (-1.24 mg/l), la Hb Gluc A1c (-0.7%) y el IMC ((-3.5 kg/m2SC) (4).
Ejercicio y
Tabaquismo: El ejercicio vigoroso
facilita “modestamente” la supresión del tabaquismo en mujeres cuando combinan
un programa de abandono del tabaquismo con de conocimiento-comportamiento (5). El ejercicio vigoroso también mejora la
capacidad física y retarda en incremento de peso posterior a la supresión del
tabaquismo (6).
Obesidad y
ejercicio:
Es del dominio
público que las personas que practican ejercicio habitual tienen menos obesidad
que los sedentarios, y hay múltiples estudios que demuestran los beneficios de
salud y económicos consecuentes a la reducción y prevención de la obesidad,
comparativamente entre la pérdida de
peso solo con dieta y la pérdida de peso con dieta y ejercicio o el ejercicio
con entrenamiento intenso, se asocian con una mayor reducción en la grasa
corporal y mejoría en la preservación de la masa corporal magra que en la
pérdida de peso solo con dieta. Incluso el ejercicio aún en ausencia de
reducción de la ingesta calórica resulta en pérdida de peso y reducción de la
grasa corporal (Overview of the benefits and
risks of exercise http://www.utdol.com/online/content/topic.dotopicKey=genr_me...5
de 31 22/12/2009 6:48)
Mecanismos Biológicos del Ejercicio
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Efectos Antiaterogenicos
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Reducción de la adiposidad,
particularmente en aquellos con exceso de grasa en la parte alta del cuerpo y
con grasa abdominal
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Reducción
la Presión
Arteria en Hipertensos
|
Reducción de los trigliceridos
plasmáticos (y las partículas de LDL pequeñas y densas asociadas)
|
Incremento en los niveles de Colesterol
de alta Densidad
|
Mejoría en la sensibilidad a la insulina
y en el metabolismo de la
Glucosa y reducción en riesgo de desarrollo de DM-II
|
Efectos Antitrombóticos
|
Mejoría de la functión Endotelial
|
Cambios
funcionales Autonomicos
|
Efectos Anti-isquémicos
|
Efectos Antiarrítmicos
|
Tabla 2 Reproduced
with permission (para la publicación en línea arriba mencionada) from Fletcher,
GF, Balady, GJ, Amsterdam, EA, et al, Circulation 2001; 104:1694.
Ejercicio en la Mujer:
Uno
de los mas grandes estudios en mujeres el Estudio de Salud en Enfermeras (The Nurses' Health Study) con 72,488
mujeres entre 40 y 65 años de edad reporta que la caminata rápida o el
ejercicio vigoroso es inversamente proporcional al riesgo de algún evento
coronario.
Otro de los mecanismos de protección
cardiovascular que ha sido ampliamente comentado, pero no se le ha tomado muy
en cuenta por no conocer con presición los mecanismos de acción en consumo
habitúal de vino, y éste efecto es mediado por el compuesto polifenólico que el
vino tinto contiene, el Resveratrol, la revisión más reciente fue publicada hace
pocos meses en Agosto del 2011 en Current Atherosclerisis Report 13:439-446,
donde se publicaron los múltiples mecanismos de protección, que resumiendo son:
en el Metabolismo Lipídico:
Disminución del Colesterol Total del LDL-Colesterol y de los triglicéridos, y
elevación del HDL-Colesterol; En Activación
de Macrófagos: Disminución en el reclutamiento de macrófagos, en la
oxidación lipídica, y en el influjo de colesterol, aumento de las HDL, y en el
eflujo de colesterol;En la Invasión de las células
musculares lisas: disminución de la producción de citocinas, de la
remodelación de la matriz extracelular, de la A-II, y de la homocisteina; En la Trombogénesis:
disminución de la adhesión plaquetaria, de la actividad de la Protein Kinasa C, e
incremento en la apoptosis plaquetaria;En la Homeostasis de la Glucosa: Incremento de la actividad
transportadora de Glucosa, incremento de la AMP-protein kinasa
activada; en Obesidad: Disminución
de la síntesis de ácidos grasos, de los genes adipogénicos e incremento del
metabolismo basal; en Hipertensión:
Disminución de la remodelación arterial e incremento de la producción
endotelial de ON; En Isquemia
Aguda/reperfusión: Disminución del tamaño del infarto, de la apoptosis,
incremento del gasto cardíaco, del flujo sanguíneo coronario y del
preacondicionamiento miocárdico; en las Isquemia Crónica:Incremento del flujo
sanguíneo colateral-dependiente, de la relajación de la microvasculatura y de
las proteínas angiogénicas. A éstas causas se deben los resultados de múltiples
estudios clínicos, tal vez el más grande el presentado el Congreso Europeo del
2009 en Munich donde reportaros el beneficio de una población estudiada de más
de 209,000 bebedores de vino contra más de 208,000 bebedores de cerveza y la
paradoja francesa(7),a pesar de los múltiples reportes de disminución en la
mortalidad de bebedores moderados de cualquier bebida alcoholica (8,9) los
bebedores de vino son los más “protegidos”, como lo demuestra un reporte
reciente (8)que diferencia el mejor efecto vasodilatador de vinos procedentes de
barricas de roble vs bebidas procedentes de barricas metálicas.Un dato
interesante es que las mujes Euro-Americanas que consumen alcohol (cualquier
nivel) tienen muy bajo riesgo de Hipertensión como lo reporta el estudio CARDIA
(9).
El papel de la
Nicotina en la
Patogénesis de la Ateroesclerosis:
No hay duda de el papel nocivo del
tabaquismo como el factor de riesgo previsible más importante, por los
mecanismos que activa, incluyendo el efecto de más de 4,000 químicos que
contiene el cigarrillo, entre ellos los hidrocarburos aromáticos, cíclicos,
los agentes oxidantes, especialmente la nicotina son potenciales contribuyentes
para el desarrollo de la ateroesclerosis, en buena parte por la inducción de
producción de catecolaminas que condicionan aumentos en FC y PA, asi como el
incremento en la agregabilidad plaquetaria. Estudios recientes muestran que en
concentraciones relevantes la nicotina incrementa la proliferación celular, la
migración y la formación de de la red
“capillary-like” in vitro, con la participación de los receptores nicotínicos
de la acetilcolina (α7-nAChRs), de acuerdo a los cual la FDA el 27 de Oct. Del 2010
cuestionó los riesgos/beneficios de los tratamientos de remplazo de nicotina,
sobre todo a largo plazo (10).
Salud Cardíaca y Vida Satisfactoria:
Este tema, presentado en pocas publicaciones tiene implicaciones
clínicas muy bien conocidas con respecto al deterioro del bienestar (ej. Depresión, ansiedad,
hostilidad), pero pocos estudios nos orientan con respecto a los efectos
protectores del bienestar. Un estudio reciente (incluyó a 10,308 participantes)
estudió la asociación prospectiva entre
los niveles de satisfacción y la incidencia de Cardiopatía Isquémica,
analizando la satisfacción marital (o relación amorosa), satisfacción en tiempo
libre, estándar de satisfacción de vida, que no tuvieron influencia y
satisfacción en el trabajo, satisfacción en la vida familiar, satisfacción en
la vida sexual y autosatisfacción, éstos cuatro dominios mostraron asociación
significativa con la disminución de riesgo de Cardiopatía isquémica(11).
Importancia de la dieta en el riesgo cardiovascular:
Mucho se ha escrito acerca de la dieta y
como médicos habitualmente le comentamos a nuestros pacientes “que deben llevar
una dieta adecuada”, o que que lleven una dieta saludable”, pero muy pocas
ocasiones se les orienta adecuadamente, y es muy común que la gente acuda al
dietista o nutriólogo para que les de “una dieta”, cuando el médico debería de
dar las indicaciones para la dieta adecuada para cada paciente. Hay una gran cantidad de
información acerca de la dieta “protectora” y que los alimentos con más capacidad
antioxidante son: Uvas Aceites de pescado, Tomate, Chocolate, Manzana, Brócoli,
Espinaca, Arándanos, Nueces, etc. No es el objetivo de éste artículo el
mencionar los componentes ní el mecanismo de acción de los Bioflavonoides: Flavanoles (cocoa, vino rojo, manzana, Té
Verde), Flavonoles (cebolla), Flavanonones (naranja), Flavones (chiles),
Antrocinidinas (cerezas azules) (12), por lo que solo destacaremos algunos
detalles de éstos alimentos.
Merece la pena destacar la relación inversa
entre el consumo de Chocolate y la incidencia de Enfermedad cardiovascular, que
parece ser más importante para la
ECV que para el IM, como se demostró en el Women’s Healt
Study (13) y más recientemente un estudio realizado en Alemania (14), en el que
se menciona que previamente se había detectado por otros autores que el consumo
de chocolate (cocoa) incrementa en humanos el flujo cerebral y que puede
mejorar otros factores como el metabolismo endotelial y la función plaquetaria.
Otra mención debe ser para los aceites de pescado especialmente los ricos
ácidos grasos omega (n)-3 (n3 PUFA) que han demostrado efectos benéficos en la
reducción de la
Presión Arterial, disminución de los triglicéridos
plasmáticos, inhibición en la formación del trombo y en la inflamación, así como
estimulación en la producción endotelial de Oxido Nítrico, por lo que
actualmente se consideran muy útiles en la prevención primaria de los síndromes
coronarios (15).El estudio que recientemente demostró que un aporte alto de
frutas se asocia con un riesgo bajo de muerte por cardiopatía isquémica es el
estudio EPIC (16), con 519,978 participantes (300,000 estudiados) de 10 paises
Europeos y observados durante 19 años,
corroborando la hipótesis de una dieta más sana.
Este análisis nos da una idea de el gran
beneficio potencial de hábitos saludables y la gran utilidad y el potencial
ahorro que dichos hábitos pueden tener en nuestra población
Dr.
J. Eduardo Rivera Quintero
Cardiologo,
Miembro Titular del Colegio de Cardiología de Puebla
Hospital
Puebla. Enero del 2012
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